Pharmacies - Un modèle économique fragile à repenser

Près de trois mois après la forte mobilisation des pharmacies, le décret sur la baisse des remises commerciales sur les médicaments génériques a été suspendu. Pour autant, le modèle économique des officines reste fragile et compliqué. Décryptage avec les deux principaux syndicats dans le Doubs, le F.S.P.S. et l’U.S.P.O.

Que disait le décret visant à réduire les dépenses de santé ?

Afin de réaliser des économies sur les dépenses de santé, le gouvernement avait rédigé un décret qui réduisait le taux maximum des remises accordées par les laboratoires aux pharmaciens sur les médicaments génériques. Un taux maximum qui passait donc de 40 à 30 % à partir du 1er septembre puis à 20 % en 2027. Cette réforme, suspendue depuis, mettait en péril le système économique des officines, déjà fragilisé.

Pourquoi le modèle économique des pharmacies est-il fragilisé ?

Ces remises sur les médicaments génériques qui diffèrent selon le type de molécule et de laboratoire peuvent varier de 2,5 % à 40 %. Elles incitent ainsi les pharmacies à délivrer des médicaments génériques, moins onéreux à fabriquer, que le médicament princeps. Et les génériques sont remboursés par la sécurité sociale à plein tarif. Les pharmacies tirent donc leur marge grâce aux remises accordées. Mais le mode de financement est plus compliqué.

"Les officines se financent grâce aux remises sur les génériques, aux missions de plus en plus nombreuses qu’on nous confie (les vaccinations, dépistage, bilan de médication, les entretiens aux différentes tranches de vie) et aux honoraires de délivrances. Pour ces derniers, nous devons expliquer la prise de médicament aux patients. L’honoraire n’est pas le même si la personne est âgée ou si c’est un adolescent, si l’ordonnance fait plus de cinq lignes...", explique Laurent Arnoux, coprésident de la F.S.P.S. (fédération des pharmaciens d’officine) dans le Doubs et pharmacien à Besançon.

Autre élément à prendre en compte : plus un médicament est cher, moins la pharmacie ne se dégage de marge. "Si un médicament coûte au-delà de 1930 euros, les officines ne font plus de marge. Par exemple, pour un traitement mensuel de mucoviscidose qui coûte 16 000 euros, nous ne touchons rien. Le chiffre d'affaires augmente mais à l’inverse, nos marges sont soit stabilisées, soit baissées", poursuit le syndicaliste. Autre source de revenu : les médicaments O.T.C. (over the counter, sans ordonnance) et la parapharmacie. Pour Laurent Arnoux, entre 20 et 30 % de son C.A. concerne la parapharmacie. "Cela reste un complément mais ce n’est pas ça qui nous fait vivre."

De son côté, Jean-Édouard Belot, délégué de l’U.S.P.O. (union syndicale des pharmaciens d’officine) dans le Doubs et installé à Pouilley-les-Vignes, estime qu’il faut "garantir un modèle économique pour pouvoir payer nos salariés qui ont des compétences. Un bac + 6, c’est entre 4000 et 5000 euros brut. On se fait aider par des robots, par l’intelligence artificielle mais on ne peut pas remplacer les compétences humaines." De même, une pharmacie en péril financier met en péril le maillage territorial officinal qui permet une garantie d’accès aux soins de qualité du lundi au lundi, partout.

"Bercy a sorti cet été le décret pour réduire le prix du médicament. Sauf que les compétences et l’accès aux soins de qualité n’étaient plus garantis. Aucune étude d’impact à moyen et long terme n’a été menée pour cette mesure", déplore Jean-Édouard Belot. Ce dernier relève un autre élément : "on dispense des produits fabriqués en Europe. On peut toujours faire travailler les pays hors Europe, c’est moins cher. Mais nous n’avons pas le même modèle social. La dispensation de médicaments ne se délocalise pas et ne doit pas être délocalisée en achetant des produits hors U.E."

La France est par ailleurs l'un des pays où les médicaments sont les moins chers. Pour Laurent Arnoux, le risque est de voir "les laboratoires fournir d’abord les pays qui paient le plus cher" avant la France.

Les médicaments biosimilaires et hybrides pour compenser ?

Dans le décret de juillet, le gouvernement misait sur la vente de médicaments hybrides ou biosimilaires pour compenser la perte liée à la baisse de remise sur les génériques. Un médicament hybride a le même principe actif que le médicament de référence mais n’est pas considéré comme un générique car il diffère sur certains points comme la voie d’administration du médicament. Quant aux médicaments biosimilaires, ils "sont quasi-identiques (similaires) à un médicament biologique de référence dont le brevet est tombé dans le domaine public et dont le procédé de fabrication a pu être copié par un autre laboratoire", explique l’assurance maladie sur le site Ameli.

Pour ces deux types de médicaments, les pharmacies ont droit à une remise maximum de 15 %. "Très peu de laboratoires nous octroient 15 %", objecte Laurent Arnoux, de la F.S.P.S. "Et on en vend très peu car nous n’avons pas le droit de substituer un médicament de référence à un biosimilaire sans avertir le médecin."

Vers un nouveau modèle économique ?

La F.S.P.S. a lancé un travail sur un nouveau mode de financement des officines. Le syndicat comme l’U.S.P.O. ne veut plus être tributaire des remises et du bon vouloir des laboratoires. L’une des pistes avancées par Laurent Arnoux est une rémunération à l’acte. "On nous confie plein de missions comme les vaccinations, le dépistage colorectal, nous avons obtenu un droit de prescription pour des antibiotiques. Des actes sont définis par la Caisse nationale d’assurance maladie. Peut-être que nous aurons une revalorisation de ces actes si nous ne sommes plus tributaires de ces remises sur les génériques."

Jean-Édouard Belot de l’U.S.P.O. souhaite qu’un "plancher de rémunération soit garanti" et qu’on laisse aux pharmaciens "la main sur ces fameux taux de remise sur les génériques et biosimilaires." Par ailleurs, il avance plusieurs solutions pour réaliser des économies. En premier lieu, supprimer le gâchis et le mésusage des médicaments en évitant, par exemple, le détournement de prescription ou la dispensation à l’unité. "Pour éviter le gâchis, il ne faut pas faire de dispensation à l'unité, ça coûte cher en ressources humaines. Plutôt que de découper un blister, il faut que nous ayons la main sur le conditionnement le plus adapté. Il faut adapter le boîtage plutôt que de faire à l’unité. On sait faire." Le pharmacien milite aussi pour une vigilance sur les molécules très chères, parfois de l’ordre de 10 000 euros par mois. "Il faut peut-être réévaluer la pertinence de la prescription sur le long terme en accord avec le médecin. Nous avons les moyens d'éviter les surdépenses, mais pour cela, il ne faut pas de mesures brutales d'économie, et faire confiance."

Doit-on craindre des déserts pharmaceutiques ?

La France compte 20 000 officines contre 22 000 il y a dix ans. Le Doubs en possède 170 dont 40 à Besançon. Deux ont fermé dernièrement au centre-ville, la pharmacie centrale et la pharmacie des quais, faute de repreneur après un dépôt de bilan. "La branche n’est plus attractive, c’est de plus en plus compliqué de s’installer", estime Laurent Arnoux. 8 pharmacies sur 10 se sont retrouvées en difficulté financière, 47 % ont des trésoreries en difficulté.

Les deux syndicats ainsi que l’Ordre des pharmaciens ont obtenu la pérennisation du maillage territorial avec la garantie d’antennes de pharmacies dans des zones soumises à la désertion médicale. Une sorte de "pharmacie-mère" dans une commune, une "pharmacie-fille" dans une autre, pas forcément ouverte tout le temps.

"Le Doubs, à ce jour, ne présente pas de déserts pharmaceutiques", précise Carole Fourny, présidente du conseil régional de l’Ordre des pharmaciens. "La fragilité de la situation financière des officines est liée au territoire, notamment en cas de désert médical, mais elle dépend également d’autres facteurs dont les baisses successives de prix des médicaments. Les officines sont fragilisées par un modèle économique sous tension. Les conséquences de cette fragilité sont certainement plus marquées à court terme dans les zones rurales, où une officine qui ferme peut laisser des patients à plusieurs dizaines de kilomètres de l’officine la plus proche. Néanmoins le maillage territorial pharmaceutique, enjeu de santé publique et garant d’un accès aux soins équitable pour tous nos concitoyens, doit faire l’objet d’une attention particulière, y compris dans le Doubs. En effet, il est trop tard pour agir lorsque l’on constate la fermeture d’une officine."

Lorsqu’une pharmacie ferme, une nouvelle ne peut rouvrir que si la commune compte plus de 2 500 habitants. Depuis cet été, l’Assurance maladie peut octroyer une aide de 20 000 euros pour les officines fragilisées.